Nom :

Prénom :

Si copropriétaire, Nombre de copropriétaires :

Adresse :

CP :

Ville :

Tél. :

Email :

Date d'effet souhaitée :

Nom du bateau :

Immatriculation :

Pavillon :

Port d'attache et code postal :

Année de construction :

Type et Modèle:

Matériaux :

Largeur :

Tonnage :

Nombre :

Marque :

Année :

Puissance :

Montant souhaité :

Autres :

Article L112-2 DU CODE DES ASSURANCES :

AVANT LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT, LA PROPOSITION D'ASSURANCE N'ENGAGE NI L'ASSURE, NI L'ASSUREUR. Le proposant déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions de la présente proposition qui servira de base au contrat qu'il désire souscrire, et ce sous peine des sanctions prévues par les Articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances.

Le proposant peut demander aux assureurs communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de ceux-ci, de leurs Mandataires, des Réassureurs et des Organismes Professionnels.